|
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
||
 |
 |
 |
 |
 |
 |
|
 |
Bremer
Zentrum für Fortpflanzungsmedizin Einverständniserklärung zur Eierstockpunktion Patientin: Frau Nach ausführlicher Aufklärung sind wir mit einer ultraschallüberwachten Eierstockpunktion durch die Scheide (transvaginal) zur Gewinnung von Eizellen aus den Eierstöcken einverstanden. Wir stimmen zu, dass während dieses Eingriffs Eizellen und Samenzellen außerhalb des Körpers zusammengebracht werden (IVF ggf. mit ICSI). Im Fall einer transvaginalen Eierstockpunktion sind wir über deren mögliche Risiken - innere Verletzungen, Blutungen und Infektionen im Bauchraum und an den Geschlechtsorganen - unterrichtet worden. Wir sind auch darüber aufgeklärt, dass bei möglichen Komplikationen unter Umständen ein Bauchschnitt notwendig wird. Mögliche Komplikationen der zur Stimulation notwendigen Hormonbehandlung (Überreaktion der Eierstöcke, Zystenbildung) sind uns bekannt, wie auch die Erfolgschancen der Behandlung und Komplikationen wie Mehrlingsschwangerschaften, Eileiterschwangerschaften und Fehlgeburten. Wir hatten ausreichend Zeit, die bevorstehende Behandlung in allen Einzelheiten zu überdenken und geben mit unserer Unterschrift unser Einverständnis für diesen Eingriff. Findet keine Kostenübernahme durch die Krankenkasse bzw. Krankenversicherung statt, sind wir bereit, die ausstehenden Behandlungskosten nach der GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) selbst zu tragen. Bei Regreßforderungen von Seiten der Kassenärztlichen Vereinigung wegen zu hoher Medikamentenkosten sind wir außerdem bereit, den entsprechenden Anteil an den Kosten zu übernehmen. Bremen, den Unterschriften: Unterschrift: Indikation: Ich erkläre mich damit einverstanden, dass mein Samen aus dem oben genannten Grund eingefroren wird. Ich weiß, dass mein Samen nur mit meiner ausdrücklichen jeweils aktuellen Zustimmung zur Befruchtung von Eizellen meiner Ehefrau entweder durch Samenübertragung oder durch eine In-vitro-Fertilisation (Befruchtung außerhalb des Körpers) herangezogen werden darf. Die Dauer der Aufbewahrung der Samenproben ist mit dieser Einverständniserklärung auf ein Jahr begrenzt. Eine Verlängerung um ein weiteres Jahr ist nach Unterzeichnung einer neuen Einverständniserklärung möglich, ein Recht dazu besteht aber nicht. Eine Verwendung über meinen Tod hinaus ist rechtlich nicht zulässig. Sollten sich meine persönlichen Verhältnisse so ändern, dass eine Verwendung meines Samens nicht mehr in Frage kommt, so verpflichte ich mich, dies der Klinik umgehend mitzuteilen. Nach einer Rückversicherung seitens der Klinik wird dann die Samenprobe in angemessener Weise vernichtet. Aus technischen Gründen ist es notwendig, die Samenproben auf zwölf (12) pro Person zu beschränken. Je nach Samenbefund kann diese Anzahl aus drei oder vier Ejakulaten gewonnen werden. Ich wurde darauf hingewiesen, dass technische Komplikationen, die zu einem Verderben der Samenproben führen, trotz sorgfältiger Überwachung der Apparate nicht mit letzter Sicherheit ausgeschlossen werden können. Die Kryokonservierung von Samenzellen unterliegt nicht der Erstattungspflicht durch die Krankenkassen bzw. Krankenversicherungen. Eine Kostenübernahme ist nur auf dem Kulanzwege möglich. Bremen, den _______________ Unterschrift: Ich weiß, dass Samenproben meines Ehemanns in der Frauenklinik
der Ev. Diakonissenanstalt Bremen (Bremer Zentrum für Fortpflanzungsmedizin)
kryokonserviert werden. Ich bin darüber informiert, dass die
Proben nur zur Erzielung einer Schwangerschaft innerhalb unserer Ehe eingesetzt
werden dürfen. Ich weiß, dass zur Verwendung dieses Samens unser beider aktuelles Einverständnis schriftlich vor dem behandelnden Arzt gegeben werden muss. Bremen, den _______________ Unterschrift: Unterschrift: Aus ethischen und juristischen sowie aus methodischen Gründen werden befruchtete Eizellen im Vorkernstadium eingefroren. Diese Eizellen tragen bereits die Potenz in sich, sich zu menschlichem Leben zu entwickeln, wenn sie in einem geeigneten Milieu aufbewahrt werden. Über diese Eizellen kann daher nicht mehr frei verfügt werden. Vielmehr ist ein Auftauen und ein Transfer nur mit dem gemeinsamen und aktuellen Einverständnis beider Eltern zulässig. Diese Einverständnis muss von beiden Ehepartnern schriftlich vor dem behandelnden Arzt erklärt werden. Das Einverständnis kann nicht in Vertretung ausgesprochen werden. Eine Aufbewahrung von eingefrorenen Eizellen über den Tod eines Partners hinaus ist gesetzlich verboten. Die Dauer der Aufbewahrung von Eizellen ist auf maximal zwei Jahre begrenzt. Danach müssen die Eizellen in angemessener Weise vernichtet werden. Sie dürfen auf keinen Fall zu wissenschaftlichen Experimenten benutzt werden. Wir erklären, dass wir über das Einfrieren (Kryokonservierung) von befruchteten Eizellen im Vorkernstadium ausreichend aufgeklärt worden sind und die entsprechenden Informationen verstanden haben. Alle noch offenstehenden Fragen wurden geklärt. Außerdem wissen wir, dass wir eine gemeinsame Verantwortung für diese befruchtete Eizelle übernehmen, die uns nicht durch andere Personen, auch nicht durch die behandelnden Ärzte, abgenommen werden kann. Wir wurden ausführlich über folgende Punkte aufgeklärt: 1. Das Einfrieren einer befruchteten Eizelle birgt möglicherweise
ein noch unbekanntes Risiko für den daraus entstehenden Embryo in
sich. Aus Wissenschaftlichen Erfahrungen lässt sich dies zwar
theoretisch verneinen, eine Restunsicherheit bleibt jedoch bestehen. Sie
betrifft in erster Linie Veränderungen der Erbinformation. Wir wurden darüber aufgeklärt, dass technische Komplikationen, die zu einem Untergang der Eizellen führen, trotz sorgfältiger Überwachung der Apparate nicht mit letzter Sicherheit ausgeschlossen werden können. Bremen, den _______________ Unterschriften: Unterschrift: Patientin: Frau wohnhaft: Nach ausführlicher Aufklärung sind wir mit dem Verfahren, bei dem eine Eizelle durch direktes Einbringen einer einzelnen Samenzelle unter einem Mikroskop mit Hilfe feinster Glaskapillaren (Mikroinjektion = ICSI) befruchtet wird, einverstanden. Wir stimmen zu, dass während dieses Eingriffes Eizelle und Samenzelle außerhalb des Körpers zusammengebracht werden. Über die möglichen Risiken der Mikroinjektion wurden wir informiert. Da es sich bei dieser Technik um eine relativ junge Methode handelt, wo die Erfahrungswerte begrenzt sind, gibt es keine Daten zu Langzeitentwicklungen der damit bisher gezeugten Kinder. Bei den nach ICSI zur Welt gekommenen Kindern konnten angeborene Fehlbildungen bei jedem 12. gegenüber jedem 15. Kind bei Spontanschwangerschaften nachgewiesen werden (Deutsche ICSI follow up Studie 1998 bis 2000). Man beobachtet auch eine geringe Tendenz (1%) für zahlenmäßige Veränderungen der Geschlechtschromosomen, aber damit verbunden sind in der Regel keine schwerwiegenden Beeinträchtigungen für das Kind. Dennoch wurde uns eine Fruchtwasseruntersuchung bei Eintreten einer Schwangerschaft empfohlen. Wir wurden darüber aufgeklärt, dass bei diesem Verfahren lediglich eine Samenzelle in die Eizelle eingespritzt wird und dass hier die einzelnen weiteren Schritte, die für die Verschmelzung des Erbgutes durch Teilung der Eizelle notwendig sind, nicht mehr beeinflußt werden können und sollen. Eine Garantie auf Befruchtung bzw. auf Rückgabe von einer oder mehreren befruchteten Eizellen (Embryonen) oder sogar einer Schwangerschaft kann nicht gegeben werden. Der behandelnde Arzt verpflichtet sich, gewissenhaft mit Eizellen und Samenzellen umzugehen und lediglich eine einzelne Samenzelle in die Eizelle einzubringen. Weiterhin verpflichtet er sich, keine weiteren Experimente an Samen und Eizelle durchzuführen und ab der Mikroinjektion keinen weiteren Einfluß auf natürliche Prozesse zu nehmen. Von Manipulationen nimmt er nachdrücklich Abstand.
Unterschriften: Unterschrift: |
 |
|
